Brand Eins: Wunden gibt es immer wieder

Es gibt Kranke, denen kaum einer hilft. Und es gibt Stefan Bahr, der für sie kämpft. Fast hätte er verloren. Aber nur fast. Hat sich inzwischen den Respekt der Ärzteschaft erarbeitet: Stefan Bahr – TCW Ortenau

Text: Gerhard Waldherr
Foto: Michael Hudler

veröffentlicht in Brand Eins 5/2014

Das Malheur passierte vor zwei Jahren. Eine Unachtsamkeit, ein Stolpern, schon war er mit dem linken Schienbein gegen einen Sekretär geknallt. Er machte sich keine Sorgen. Nicht wegen einer kleinen Hautabschürfung, dem bisschen Blut. Schon oft vorgekommen und genauso oft wieder vergangen.

Lahr im Schwarzwald, im Behandlungsraum 5 des Therapiezentrums für Chronische Wunden (TCW). Wilfried Holzmann, 70, sitzt auf einer Pritsche. Der pensionierte Gymnasiallehrer ist ein ruhiger Mann, der sachlich erzählt: wie die Wunde am Schienbein nicht heilte. Wie er zu seiner Hausärztin ging. Wie sich die Wunde verschlimmerte, bis die Hausärztin ihn zum TCW schickte. Dann der Schock. Die Diagnose lautete Pyoderma gangraenosum, eine Hauterkrankung, die zu Geschwüren und Nekrosen führt und deren Ursache weitgehend unerforscht ist.

Was folgte, sagt Holzmann, habe ihn „brutal mitgenommen“.

Er zeigt ein Fotoalbum, das den Krankheitsverlauf dokumentiert. Keine schönen Bilder. Doch man muss sich anschauen, wie aus einer kleinen Platzwunde handtellergroße Geschwüre wurden, vereitert, verklebt, verkrustet, schimmernd in Farben von Weißgelb über Orangerot bis Blauschwarz. Erst dann versteht man, was der Patient Holzmann durchgemacht hat, erahnt die Schmerzen, die Scham. Und vor allem die Angst. Pyoderma gangraenosum kann zur Amputation führen. Es kann auf innere Organe wie Leber und Nieren übergreifen und tödlich enden. Holzmann sagt: „Du bist nicht mehr der Mensch, der du warst.“

Patienten wie er betreten in Deutschland ein medizinisches Notstandsgebiet, wenn sie mit Wunderkrankungen Hilfe suchen. Das liegt maßgeblich am Abrechnungssystem der ärztlichen Leistungen, die sich bei Kassenpatienten am sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) des Sozialgesetzbuchs V orientiert, mit dem Ergebnis, dass sich Ärzte nur ungern der komplizierten Behandlung von Wunderkrankungen zuwenden. Denn das ist aufwendig, langwierig und – eigentlich – dementsprechend teuer.

Doch als Honorar abgerechnet werden dürfen, etwa für „das Abtragen einer Nekrose“ als Behandlung einer Wunde, „die nicht primär heilt oder Entzündungserscheinungen oder Eiterung aufweist“, hierzulande von Ärzten gerade mal: 8,44 Euro. Und ein Verband, „ausgenommen Schnell- und Sprühverbände“? 6,03 Euro. Zudem ist jedem Arzt durch das sogenannte Regelleistungsvolumen (RLV) eine Grenze für abzurechnende Leistungen pro Patient und Quartal vorgegeben. Wer mehr berechnet, riskiert Regressforderungen von Kostenträgern wie der Kassenärztlichen Vereinigung. Patienten, die nicht in einem der 30 Wundheilzentren in Deutschland Aufnahme fänden, sagt Clemens Albiez, 61, Chirurg und ärztlicher Leiter des TCW, würden häufig nicht „professionell und adäquat“ versorgt.

„Wer weiß“, sagt Wilfried Holzmann ruhig, „was geworden wäre ohne Herrn Bahr.“

Stefan Bahr, 58, ehemaliger leitender Krankenpfleger in der Notaufnahme des Ortenau Klinikums, Wundberater, Wundenexperte, Wundmentor nach dem Gandersheimer Modell, ärztlich geprüfter Fußpfleger. Und Gründer des TCW.

Es befindet sich im Ärztehaus neben dem Ortenau Klinikum. Zusammen mit Zweigstellen in Kehl und Achern versorgt es jährlich etwa 3000 Patienten, die im Schnitt 3,11 Wunden aufweisen, 1,84 Termine pro Woche wahrnehmen. Die durchschnittliche Abheilungsdauer einer chronischen Wunde beträgt im Schnitt 93 Tage, womit das TCW führend ist in Deutschland.

Bahr, ein Mann in blauem Kittel und weißen Hosen, sagt: „Wenn ich eine Wunde sehe, weiß ich instinktiv, was man damit machen muss.“ Und: Er mache das nicht, „um Geld zu verdienen, ich will etwas bewegen“.

Man kann sagen, dass Stefan Bahr ein Glücksfall für Patienten wie Wilfried Holzmann ist.

Die verstoßenen Kranken

Hierzulande sind etwa vier Millionen Menschen von chronischen Wunden betroffen. Tendenz steigend bei hoher Dunkelziffer. Das hat auch mit dem demografischen Wandel zu tun. Zunehmendes Alter führt zu verminderter Immunabwehr und Anfälligkeit für krankheitserregende multiresistente Keime. Schon heute leiden 4,5 Millionen Deutsche an Gefäßerkrankungen wie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), sechs Millionen an Diabetes mellitus. Beides häufig Ursachen chronischer Wunden. Vom offenen Bein, Ulcus cruris venosum, hat jeder schon gehört. „Hinzu kommen“, sagt Bahr, „immunologische Erkrankungen wie Gefäßentzündungen, die rapide zunehmen.“ Möglicherweise wegen der Zunahme multiresistenter Keime. Schlüssig erklären, so Bahr, könne das niemand.

Im Normalfall geht der Patient zunächst zum Hausarzt. Der salbt, pflastert und verbindet. Keine Besserung? Andere Salbe, größeres Pflaster, dickerer Verband. Das sei, so Bahr, häufig nutzlos bis kontraproduktiv: „Auf ein geschwollenes Bein können Sie schmieren, was Sie wollen, das heilt dadurch nicht ab.“ Selbst wenn der Patient als Notfall ins Krankenhaus kommt, wird er nach ambulanter Behandlung selten an einen Spezialisten überwiesen.

Es ist eine Spirale der Ausweglosigkeit. Wundheilung, sagt Albiez, erfordere chirurgisches Geschick, pflegerische Sorgfalt, spezielle Kenntnisse bei Desinfektion und sei obendrein „nicht jedermanns Sache, viele wollen die Stinkefüße nicht haben“. Er erzählt von Patienten, die gravierende Blessuren jahrelang selbst versorgt haben, weil sich kein Arzt um sie kümmern wollte, er erzählt von Patienten, die mit Wunden aus dem Krankenhaus entlassen wurden, „da graust es einen“.

Wer sich umsieht im Warteraum des TCW in Lahr, sieht Menschen mit hängenden Schultern, fahlen Gesichtern und müden Augen. Er sieht Menschen, die gestützt werden müssen auf dem Weg in die Behandlungsräume, nicht nur der Wunden wegen. Monatelanges, manchmal jahrelanges Liegen hat die Muskulatur verkümmern lassen. „Die Leute sind häufig echt geschunden, wenn sie zu uns kommen“, sagt Bahr. „Sie sind einsam und verzweifelt, sie sind häufig körperlich und psychisch am Ende.“ Und dann schaut er sich die Sache an und sagt, wenn er es vertreten kann, einen Satz, den sie lange nicht mehr gehört haben: „Wir schaffen das schon.“

Nichts bleibt unversucht, …

So wie bei dem Patienten Holzmann. Ein Fall, den Bahr, der auf 35 000 Arbeitsstunden in der Wundheilung zurückblickt, „zu den dramatischeren zählt“. Pyoderma gangraenosum wird nicht durch eine Infektion ausgelöst. Es ist eine sogenannte Autoaggressionserkrankung, bei der das Immunsystem Zellen produziert, die das körpereigene Gewebe zerstören. Weshalb Medikamente eingesetzt werden müssen, die das Immunsystem unterdrücken. Etwa Cortison in hoher Dosierung. Bahr: „Das erfordert viel Fachwissen, viel Gefühl, es ist eine Gratwanderung.“ Schließlich könne der Körper Infekte nun kaum noch abwehren, was wiederum Antibiotika notwendig mache. Und zudem müsse man darauf achten, „dass die Wunden langfristig nicht zu krebsartigen Geschwüren ausarten“.

Sie haben es hingekriegt, das linke Schienbein des Patienten Holzmann. Mit diversen Wundtherapien, mit 30 Wochen stationärem Aufenthalt in der Fachabteilung für Angiologie des Klinikums Achern und einer erfolgreich verlaufenen Transplantation im Januar 2013, wozu Haut aus dem Oberschenkel entnommen und in Netzform in die Wunde eingenäht wurde. Doch nun tauchten plötzlich an Holzmanns rechtem Schienbein drei kleine schwarze Punkte auf, die sich inzwischen zu einer ähnlichen Wunde entwickelt haben. Wieder Pyoderma. Zurück auf null, alles von vorn. Eine junge Pflegerin, die vor Holzmanns rechtem Bein sitzt und einen Verband anlegt, sagt: „Wir machen Fortschritte, wir sehen wieder, dass die Heilung einsetzt.“ Holzmann gelingt ein schwaches Lächeln.

Wer in eines von Bahrs Wundzentren kommt, durchläuft zunächst eine umfangreiche Basisdiagnostik. Bestimmung der Hautdurchblutung. Dopplersonografische Abklärung der Beinarterien. Stimmgabeltest zum Nachweis von Neuropathie. Kernspintomografie. Gewebeproben. Auch Ultraschall, Kernspintomografie und Röntgen dienen der Ursachenforschung. Für die Therapie werden Chirurgen, Orthopäden, Spezialisten für Gefäßerkrankungen und Diabetes einbezogen. Das TCW praktiziert Lymphdrainage, podologische Fußpflege und kümmert sich um Schuhversorgung. Für Verbände hat Bahr eine Kompressionstechnik entwickelt, die er Individuelle dynamische Entstauungstherapie (IDET) nennt. Gipsen nennt er „ein Hobby“, auch patentierte Orthesen – das sind Stützapparate wie etwa Halskrausen oder Einlagen – hat er schon entwickelt. „Man hat das Gefühl“, sagt der Patient Holzmann, „dass die Leute ihr Handwerk verstehen, sie achten auf die kleinste Kleinigkeit.“

In Behandlungsraum 3 wartet ein älterer Herr. Er leidet unter Diabetes mellitus. Der rechte Fuß ist deformiert, überzogen von Schwielen. Großer und kleiner Zeh sind amputiert. Tiefe Risse in der Fußsohle. Ein Eintrittsort für Bakterien, die eine Blutvergiftung auslösen können. Weil Diabetes auch die Nerven beeinträchtigt, haben die Patienten ein stark reduziertes Schmerzempfinden. Und verhalten sich nicht, wie sie sollen. Laufen zu viel. Treten zu stark auf. Durch den Druck, der dabei entsteht, wird die Wundheilung stark behindert. Bahr sagt: „Hier brauchen wir Entlastung, bevor wir sinnvoll weitermachen können.“ Weshalb der ältere Herr einen Kunststoffgips und danach einen orthopädischen Schuh bekommen soll. Bahr: „Der Patient hat seinen linken Unterschenkel schon verloren, wir versuchen nun zu retten, was noch zu retten ist.“

Die deutschen Wundzentren sind überwiegend an Universitätskliniken angeschlossen. Was als Maßstab der Wundtherapie angesehen wurde, kommt traditionell von Professoren und Ärzten, die sich in Wundnetzen zusammengeschlossen hatten. Nachdem Bahr das TCW 1999 gegründet hatte, sorgte er schnell für Aufsehen. Der ärztliche Leiter Albiez sagt: „Die Kollegen waren anfangs irritiert, dass da plötzlich ein Krankenpfleger mitreden wollte.“ Noch dazu einer, der praktizierte, was so vorher noch niemand praktiziert hatte. Bahrs Entstauungstechniken mit Kohäsivverbänden galten als umstritten. Ihre Wirksamkeit wurde angezweifelt. Es kam zu heftigen Debatten. Albiez: „Es hieß: Ein Krankenpfleger kann das nicht können.“

Weitergemacht hat er trotzdem. Bahr sagt: „Wer heilt, hat recht.“ Weshalb er Lichttherapie zur Verbesserung der Mikrozirkulation in der Wunde, zur Stärkung des Immunsystems und Schmerzlinderung anwendet. Bei Bahr werden chronische Wunden in Plastiksäcke gepackt, in die CO2 gepumpt wird, während den Patienten gleichzeitig über eine Gesichtsmaske Sauerstoff verabreicht wird. Das CO2, so Bahr, verbessere die Sauerstoffversorgung der Haut. „Der Sauerstoff“, sagt Bahr, „pusht die roten Blutkörperchen und führt letztlich zu einer besseren Wundabheilung.“ Damit habe er schon etliche Patienten vor der Amputation bewahrt. Bahr sagt: „Ich bin der Einzige, der das macht.“ Warum nur er? „Weil man damit kein Geld verdienen kann, interessiert das niemanden. Und die Industrie forscht ohnehin lieber nach kostenintensiven Therapien.“

Was Bahr antreibt? Ehrgeiz. Streben nach Anerkennung. Perfektionismus. Alles Motive, die Bahr, passionierter Läufer, nicht in Abrede stellt. Auch wenn man ihm nachsage, er sei „Workaholic“, wehre er sich nicht. Das Gesundheitssystem, poltert Bahr, „wurde am grünen Tisch erdacht“. Von Juristen und Sachverwaltern, „die nicht wissen können, dass Verbandswechsel nicht einmal im Quartal, sondern oft dreimal wöchentlich nötig sind, und dass geeignete Auflagen, Kompressionsmedien und Medikamente eben nicht billig sind“. Und die das auch nicht wissen wollten, worüber er sich am meisten aufrege. Stapelweise Unterlagen habe er bei den Kostenträgern eingereicht, um auf die Defizite hinzuweisen. Genutzt habe es nichts.

Rolf Heimberger, Geschäftsbereichsleiter Wunde im TCW Lahr, war früher, wie Bahr, Krankenpfleger im Ortenau Klinikum. Er sagt: „Man muss die Wunde leben, ich würde sogar sagen, man muss sie lieben.“ Nur so könne man arbeiten, ohne auf die Uhr zu schauen, und an Wochenenden verfügbar sein, wenn ein Patient vor Schmerzen verzweifelt anruft. „Wir sind 24 Stunden täglich, sieben Tage die Woche erreichbar. Die Menschen brauchen das Gefühl, dass man da ist.“

Jeannine Wilson-Bahun, die junge Pflegerin, die zuvor die Wunde des Patienten Holzmann verbunden hat, pflichtet ihm bei. Früher arbeitete sie in der Ambulanz einer kirchlichen Sozialstation in Rheinfelden. 2009 besuchte sie einen Kurs in Bahrs Wundakademie, die an das TCW in Lahr angeschlossen ist. „Ich hatte noch nie etwas gesehen wie das TCW, noch nie von so etwas gehört, ich wusste: Das will ich machen.“ Und dann erzählt sie, wie dankbar die Patienten seien, „wenn man ihnen mit einem Pflaster hilft, dass sie wenigstens die kommende Nacht schmerzfrei schlafen können“. Wie gut es ihnen tue, von ihren Wunden zu erzählen. Heimberger sagt: „Wir gehören zu den wenigen Menschen, bei denen sie offen reden können.“ Es gehe, sagt Wilson-Bahun, nicht immer nur um Wundheilung: „Es geht auch um Lebensqualität, wir versuchen alles, dass es ihnen insgesamt besser geht.“

… um den Patienten zu helfen

Um die Anerkennung muss Bahr nicht mehr kämpfen. Als er im November 2010 ein Wundsymposium veranstaltete, kamen 350 Experten, darunter Professoren und Politiker. Seine 144 Seiten umfassende „Wundfibel“ hat die sechste Auflage erreicht.

Stattdessen plagen Bahr und Albiez finanzielle Sorgen. In ihrem Eifer haben sie jahrelang ihre RLV-Grenze überzogen. Albiez sagt: „Wir waren da sicherlich naiv und blauäugig.“ Nun werden sie mit Regressforderungen konfrontiert. Bei durchschnittlich 1500 Euro Behandlungskosten pro Patient im Jahr ist eine hohe sechsstellige Summe zusammengekommen. Allein bei Wundverbänden lägen sie, so Albiez, „1000 Prozent über dem, was uns zusteht“. Bahr sagt: „An die Behandlungsqualität und vor allem an unsere vielen erfolgreichen Abschlüsse wird nicht gedacht.“

Zwischenzeitlich sah es aus, als müsste das TCW vor dem System kapitulieren. Doch im Dezember 2013 stimmten die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) in Baden-Württemberg nach mehr als neun Jahren Verhandlungen einem exklusiven Versorgungsvertrag zu. Keine willkürlichen Budgets mehr. „Endlich“, so Bahr, „raus aus dem Korsett der mikroökonomischen Betrachtung.“ Jeder zweite Patient des TCW ist bei der AOK versichert. „Die berechtigte Hoffnung auf schnellere Wundheilung und Vermeidung von stationären Krankenhausaufenthalten“, sagte Petra Spitzmüller von der AOK Südlicher Oberrhein, „war für uns entscheidend.“

Das heißt nicht, dass die Regressforderungen nicht weiter die Rechtsanwälte beschäftigten. Noch ist der Kampf nicht vorbei. Aufgeben, sagt Bahr, könne er sich ohnehin nicht leisten: „Dafür habe ich zu viel geopfert und zu viel investiert.“

https://www.brandeins.de/archiv/2014/im-interesse-des-kunden/therapiezentrum-fuer-chronische-wunden/